Diskus hernija (diskus hernia) je pomeranje diskusa iz međupršljenskog prostora u slabinskom delu kičme, pri čemu dolazi do uklještenja nervnog korena. Diskus hernija ili kičmena kila nastaje kada mekani unutrašnji deo diska iskoči iz svog ležišta u kičmeni stub. Najčešći uzrok diskus hernije je mehaničko preopterećenje degenerativno promenjenog diska. Diskus hernija može biti bezbolna, gnjavažna i tupa, ali i veoma neprijatna i izuzetno bolna. Dijagnostikuje se uz pomoć magnetne rezonance ili CT-a (skenera). Većina diskus hernija se otkriva u donjem, lumbalnom i u vratnom, cervikalnom delu kičme.
Ne zna se tačan uzrok nastanka diskus hernije, ali se zna da su vrsta posla koji se obavlja (opterećenje kičme, naročito nepravilnim držanjem za vreme nošenja tereta), genetika i telesna težina faktori rizika i činioci koji doprinose njenom nastanku.
Bolovi u donjem delu leđa nisu retka pojava i javljaju se kod ljudi različitog životnog doba i kvaliteta života – učenika, studenata, sportista, radnika i starijih osoba. Prema podacima iz literature, čak oko 80 % stanovništva se u ranijim ili kasnijim godinama života žali na bol i ukočenost u slabinskoj kičmi, sa ili bez bola u nozi, koji u velikom broju slučajeva nastaju upravo zbog diskus hernije.
Šta je diskus hernija (diskus hernia)?
Kako bismo razumeli šta je diskus diskus hernija moramo najpre objasniti šta su diskusi i koja je njihova uloga.
Diskusi i njihova uloga
Dijagnostikovana nam je diskus hernija i postavlja se pitanje kojoj terapiji bi trebalo da se podvrgnemo? I uopšte, šta je diskus hernija? Diskus hernija je veoma učestala bolest, do koje najčešće dolazi zbog hronične degenerativne bolesti diska (diskusa), koju u početnoj fazi vidimo kao takozvani “crni disk”.
Naime, tada je vidljivo da je disk izgubio tečnost, što se može videti na snimku magnetne rezonance. To se naziva fenomenom crnog diskusa, gde usled njegove dehidracije dolazi to diskretnog gubitka visine diskusa, i do posledičnog zatezanja prstena diskusa takozvanog anulusa. Samim tim dolazi do povećanog rizika od pucanja anulusa, šta je preduslov za “izlaženje” jezgra diska u spinalni kanal, i nastanka, odnosno razvoja diskus hernije.
Spektar diferencijalne dijagnoze je veoma širok i svaki pacijent se mora posmatrati strogo individualno kako u dijagnostičkom tako i terapijskom smislu.
Kada nam je jasna uloga diskusa, jasnije nam je i kako dolazi do problema, odnosno pojave diskus hernije – pa nastavljamo detaljnije o tome šta je ona.
Međupršljenski disk predstavlja poseban oblik zglobne fibrozne hrskavice koja se nalazi između tela susednih pršljenova u kičmenom stubu, a njegova glavna uloga je da spreči mehanička oštećenja koštanih i nervnih struktura kičmenog stuba, kao i da omogući blage i bezbolne pokrete pršljenova. Diskusi se često nazivaju i “jastučićima”, jer to dočarava njihovu zaštitnu ulogu kičme, njenih pršljenova, kičmene moždine, živaca i drugih struktura. Nalazeći se u “sendviču“ između dva pršljena, diskovi sprečavaju nepotrebno trenje između koštanih struktura i takođe upijaju sve vrste potresa, sabijanja i drugih pritisaka na kičmene pršljenove i meke strukture, do kojih spontano dolazi prilikom hodanja, trčanja, podizanja tereta ili nekih drugih fizičkih ativnosti.
Diskusi čine četvrtinu dužine kičmenog stuba, ima ih 23 i nalaze se između tela pršljenova duž celog kičmenog stuba, izuzev prvog vratnog pršljena (atlas). Međusobno se razlikuju po obliku, veličini i debljini, u različitim regijama kičmenog stuba.
Degenerativne promene mogu zahvatiti diskove, u kojima tokom godina dolazi do “zamora materijala” kao posledica opterećenja i lošijeg sastava diska. Prilikom naglih pokreta kičmenog stuba, meko jedro može ponekad da probije fibrozni prsten ili da se zarije u pršljen, usled čega se javlja degenerativna promena diskusa – diskus hernija.
Cervikalna diskus hernija
Cervikalna (vratna) diskus hernija je oboljenje koje se manifestuje bolom u vratu i ruci kao vodećim simptomima. U osnovi oboljenja je pomeranje (klizanje) diskusa iz svog ležišta u međupršljenskom prostoru. Ukoliko pomereni diskus pritisne zadnji uzdužni ligament (vezu) vratnog dela kičmenog stuba, javlja se bol u vratu. Kod većeg pomeranja diskusa i pritiska na nervni koren, nastaje bol u ruci. Kod najizraženijeg pomeranja diskusa, dolazi do pritiska na kičmenu moždinu što se, pored već navedenih simptoma, manifestuje i slabošću i kočenjem u nogama, kao i poremećajem funkcije mokrenja. Vrat, kao relativno mali, ali veoma pokretljivi deo tela koji nosi veliku težinu (glava), trpi značajan pritisak i izložen je stalnim mikrotraumama.
Najniži vratni diskusi, između petog (C5) i šestog (C6), odnosno šestog i sedmog (C7) vratnog pršljenja, nose najveću težinu, najopterećeniju su, te najbrže degenerišu. Degenerisani diskus je skloniji pomeranju iz svog ležišta u međupršljenskog prostoru.
Torakalna diskus hernija
Torakalna kičma je najduža oblast kičme, a po nekim merama i najsloženija. Povezana sa cervikalnom kičmom iznad i lumbalnom kičmom ispod, torakalna kičma se proteže od baze vrata do abdomena. To je jedina kičmena regija vezana za grudni koš. Iako slabo pokretan, srednji (torakalni) deo kičme funkcionalno je važan jer pruža uporište mišićima vrata, lopatica i donjeg dela leđa. Aktivan je i u održavanju tela u sedećem i stojećem položaju, kao i tokom kretanja. Ima i “zaštitničku ulogu”, jer je funkcija organa u grudnom košu važnija od pokretljivosti same kičme. Torakalna diskus hernija je retko stanje, koje čini 0,1 – 3 % svih diskus hernija, a koje može zahtevati kompleksno hirurško lečenje.
Diskus hernija – Simptomi
Simptomi diskus hernije su različiti i ovo oboljenje se prepoznaje po jakom bolu, najčešće lokalizovanom u leđima i udovima, iradijaciji bola, ukočenosti i ponekad paralizi:
- Bol u ruci ili nozi – Ukoliko je diskus hernija u donjem delu leđa, obično se oseća najintezivniji bol u gluteusu, butini ili donjem delu noge, a može obuhvatiti i deo stopala. Ukoliko je diskus hernija u vratu, bol će najintezivniji biti u ramenu i ruci. Ovaj bol može “sevnuti” kroz ruku ili nogu kada kašljete, kijate ili pomerate kičmu u određeni položaj
- Ukočenost ili trnjenje – Ljudi koji imaju diskus herniju često osećaju ukočenost ili trnjenje u delu tela gde prolazi pogođeni nerv
- Slabost – Mišići koji su povezani sa pogođenim nervom imaju tendenciju slabljenja. To može dovesti do sprečavanja ili ometanja vaše sposobnosti za podizanje ili držanje stvari
Međutim, diskus hernija može postojati i bez simptoma, a tada se može videti (otkriti) na snimku magnetne rezonance i skeneru, ili testirati elektromioneurografijom:
- Rendgen (Rtg) – Običan rendgenski snimak ne otkriva diskus herniju, ali se može uraditi kako bi se isključili drugi uzroci bolova u leđima, kao što su infekcija, tumor, krivina kičme i položaj ili slomljena kost
- CT skener – CT skener izvodi seriju rendgenskih zraka iz različitih pravaca i zatim ih kombinuje kako bi stvorio slike poprečnog preseka kičme i strukture oko nje
- Magnetna rezonanca (MRI): Radio talasi i jako magnetno polje koriste se za stvaranje slika unutrašnje strukture tela. Ovaj test se može koristiti za potvrđivanje lokacije diskus hernije i uvida i to koji su nervi pogođeni
- Mijelografija (MGT) – U kičmeni tečnost se ubacuje boja (kontrastni materijal), a zatim snima rendgenskim zracima. Ovaj test može pokazati pritisak na kičmenu moždinu ili nerv usled više herniranih diskova ili drugih stanja
- Elektromioneurografija EMNG – Nervni test pomoću kojeg se može odrediti kretanje električnih impulsa duž nervnog tkiva. Ovo može pomoći da se utvrdi lokacija oštećenog nerva
Diskus hernija – Preventiva (kako sprečiti pojavu diskus hernije?)
Najbolji način prevencije diskus hernije je vežbanje, odnosno jačanje mišića u stabilizaciji i podršci kičme, dobro držanje tela, održavanje normalne telesne težine, kao i izbor posla koji neće značajnije i progresivno da oštećuje kičmu. Međutim, to jednostavno nije baš uvek ostvarivo.
Ø Ako imate posao koji zahteva dugotrajno sedenje, slobodno vreme biste trebali da trošite na aktivnosti koje uključuju kretanje i vežbanje.
Ø Ako imate posao u kojem puno hodate ili stojite, trebali biste da se posvetite aktivnostima koje uključuju nešto mirniji tempo i odmaranje.
Ø Ako osećate probleme ili bol u kičmi, ne preporučuje se dugotrajno ležanje i mirovanje, jer može samo pogoršati situaciju.
Ø Ne preporučuje se, takođe, ni podizanje teških predmeta, saginjanje ili bilo kakav napor tela, pogotovu u nepravilnom položaju.
Ø Osobama koje imaju problema s kičmom, uvek se savetuje izbor kvalitetnog kreveta (dušeka) i jastuka,
Ø Ako se bavite napornim poslom, pokušajte makar jednom godišnje da priuštite sebi pregled kičme.
Ø Redovito istezanje leđnih mišića, na primer čučanje 2-3 minuta dnevno, značajno smanjuje rizik ok razvoja degeneracije diska!
Ø Zapamtite – za zdrav kičmeni stub treba imati jaku trupnu muskulaturu, Core training je izvrstan način za jačanje trupne muskulature!
Lečenje diskus hernije
Lečenje diskus hernije je u većini slučajeva konzervativno (neoperativno), dok se kod težih kliničkih slika, čiji je procenat samo oko 10 odsto, diskus hernija može i mora operisati. Lekarska preporuka zavisi od više kriterijuma, a posebno od:
- dužine trajanja simptoma,
- veličine hernijacije, te
- stepena oštećenja neuroloških struktura
Lečenje diskus hernije bez operacije
Čak 90 % slučajeva diskus hernije nije potrebno operisati. Hernijacije koje imaju povoljnu prognozu na konzervativnu terapiju su sekvestrirane hernije, bez ili sa diskretnim neurološkim ispadima, čiji simptomi traju kraće od devet nedelja. Diskus hernije koje izazivaju izrazite neurološke simptome kao što su pareza ili plegija (delimično ili potpuno narušavanje motorne mišićne funkcije, kada prekid u sprovođenju nerva nije potpun, (na primer pad stopala), te hronifikacija bolesti (tegobe traju duže od 3 meseca, nema poboljšanja usprkos terapiji, slabljenje funkcije) zahtevaju, po pravilu, hirurško lečenje.
Konzervativno lečenje – uglavnom izbegavanje bolnih pozicija i pridržavanje planiranog vežbanja i režim lekova protiv bola – ublažava simptome kod većine ljudi u roku od nekoliko dana ili nedelja.
Bol je jasan signal tela pacijentu da želi odmor i minimum naprezanja, sa vežbama treba početi tek kada se prvobitni bol znacajno smanji!
Lekovi koji se ovom prilikom koriste su, u zavisnosti od mesta i stepena bola i mišljenja doktora:
Ø lekovi protiv bolova, ako je vaš bol blag do umeren,
Ø opojna sredstva, ako se bol ne smanji pomoću lekova koji se izdaju bez recepta, lekar može prepisati kombinaciju oksikodona-acetaminofena u kraćem vremenskom periodu,
Ø lekovi za opuštanje mišića, ako imate mišićni spazam lekar vam, takođe može prepisati mišićne relaksante
Ø injekcije kortizona, kortikosteroidi koji smanjuju upalu mogu se dati injekcijom direktno u područje oko kičmenih nerava, a nekad se sa lekom može pokušati i oralnim putem da bi se smanjio otok i upala.
Ako problem nije rešen u roku od nekoliko nedelja, vaš lekar može predložiti fizikalnu terapiju. Fizioterapeut će vam pokazati vežbe i držanje koje treba da minimizuju bolove izazvane diskus hernijom.
Diskus hernija – Vežbe
Vežbe su posebno važne kod stanja kao što su diskus hernija i bolovi u leđima. Pod vežbama se podrazumevaju lagana istezanja napete muskulature, a veoma je važno da kod oboljenja kostiju, mišića i pršljenova, nikada ne radite vežbe “na svoju ruku”, posebno u akutnoj fazi bola. Vežbe se u ovom slučaju rade lagano i veoma pažljivo. Za saniranje bola koji može da izazove diskus hernija, vežbe nisu dinamične i, uz savete fizijatra, morate pažljivo da ih izvodite.
Rade se u laganom ritmu sa pažnjom na korektan početni položaj i pravilno izvođenje pokreta. Pri izvođenju vežbi udah je u relaksirajućem položaju, a izdah pri kraju napora. Vežbe se rade u serijama sa određenim brojem ponavljanja. U zavisnosti od godina i konstitucije, treba prilagoditi napor tako da vežbanje pričinjava zadovoljstvo, a ne bol.
Naime, većina diskus hernija je praćena ograničenom pokretljivošću zglobova, a važnu ulogu u povećanju pokretljivosti imaju upravo vežbe gde se laganim pokretima u samom zglobu omogućava pacijentu povećanje obima pokreta, što kasnije dovodi do lakšeg kretanja, vraćanja izgubljene funkcije i najvažnije – eliminacije bola.
Terapijske vežbe značajno utiču i na povećanje mišićne snage. To je i poslednji stadijum u lečenju diskus hernija, koji svedoči da je pacijent osposobljen i obezboljen, jer su ove vežbe značajne, kako zbog održanja postojećeg stanja, tako i zbog prevencije nastanka ponovnog iskliznuća diska.
Osobama koje imaju simptome bolne ukočenosti i ograničene pokretljivosti posebno se savetuje da vežbe izvode samo pod nadzorom fizioterapeuta, jer je ovaj način vežbanja strogo prilagođen stanju pacijenta. Prema tome, ove vežbe ne mogu zameniti vežbe u teretani ili neke druge jačeg intenziteta.
Dekompresija je jedan od najstarijih načina lečenja bolova u leđima i diskus hernije. Ranije se to radilo istezanjem ili viseći naglavačke. Danas postoje savremene metode, kao što je dekompresioni sto, gde se obično radi 10 terapija u nizu. Druga alternativa su dekompresioni pojasevi, koje možete koristiti svakodnevno, bilo kad i bilo gde.
Diskus hernija i teretana
Diskus hernija i teretana idu “ruku pod ruku”, samo ako se, naročito u početku, vežbe rade uz savete stručnog lica. Kako je kičma noseći deo tela, čije mišiće treba ojačati kako bi i ona bila jaka, a u cilju prevencije i tretmana diskus hernije, vežbanjem je potrebno ojačati pravi mišić trbuha, veliki sedalni mišić i zadnju ložu buta. U početku bi trebalo krenuti sa statičkim vežbama, koje će pripremiti mišiće za dinamički rad i podići temperaturu organizma na optimalan nivo.
Diskus hernija u trudnoći
Bolovi u leđima u trudnoći uglavnom su česta pojava, koju uslovljava više faktora. Zbog uticaja hormona, pogotovu relaksina, dolazi do opuštanja ligamenata i zglobova u celom telu, sa ciljem da beba što lakše izađe, a to može usloviti pojavu bola u leđima. Pored toga, tokom rasta bebe u stomaku, dolazi do promene položaja tela, kičma se savija ka unutra, stomak se povećava, dolazi do većeg pritiska i opterećenja leđa što može uzrokovati određene bolove.
Bolovima u leđima mogu početi još u prvom tromesečju, ali najčešće se pojavljuju od petog meseca trudnoće, kada žena počinje da dobija na težini, čime se kičma dodatno opterećuje. Bolovi mogu da se pojave u bilo kom delu kičme. Najviše se osećaju u cervikalnoj (vratnoj) i lumbalnoj kičmi.
Neće svaka trudnica imati iste uzroke bola u leđima, isto kao što ni doživljaj bola neće biti isti kod svake žene. Postoji nekoliko metoda kojih svaka trudnica može da se pridržava da bi izbegla ili umanjila bolove u leđima:
- Vodite računa da uvek imate pravilno držanje tela
- Izbegavajte dugo stajanje, ali i dugo sedenje; kod sedenja, uvek stavite jastuk iza leđa
- Hodanje i umerene šetnje su preporučljive ali vodite računa o obući, da bude udobna i da ne osetite optrećenje na kičmi
- Tokom spavanja, trudite se da spavate na levom boku, jer ćete tako omogućiti bolju cirkulaciju. Noge savijte blago u kolenima i stavite manji jastuk između kolena da rasteretite leđa i karlicu.
- Izbegavajte podizanje i guranje teških predmeta.
Pored ovih preventivnih mera, svakoj trudnici se preporučuje da bude aktivna i da radi vežbe koje se preporučuju u trudnoći. Svakako pre vežbanja je najbolje da konsultujete svog lekara, da vas posavetuje koje vežbe su najbolje za vas i vašu trudnoću.
Operacija diskus hernije
Veoma je mali procenat ljudi sa diskus hernijom kojima je potrebna operacija. Lekar može da predloži operaciju ako konzervativno lečenje ne uspe da poboljša stanje posle devet nedelja, naročito ako se nastavi osećaj:
- ukočenosti ili slabosti,
- teškoće prilikom sedenja ili hodanja,
- gubitak kontrole nad bešikom ili crevima.
U većini slučajeva, hirurzi mogu ukloniti samo deo diska koji “štrči“. Retko se može desiti da mora da se ukloni i ceo disk. U tom slučaju pršljenovi će morati da se spoje metalnim vezama, da bi se obezbedila stabilnost kičme. U retkim slučajevima, hirurg može da predloži i ugradnju veštačkog diska.
Stepen oštećenja nerva je moguće odrediti kliničkim pregledom i nalazom elektromioneurografije. U retkim slučajevima, kod akutne diskus hernije, dolazi do nemogućnosti kontrolisanja pražnjenja bešike i creva (sindrom kaude ekvine) i tada je neophodna hitna hirurška intervencija.
Operacija se odvija u opštoj anesteziji, u proseku traje između 20 i 30 minuta, a rez na koži je veličine oko 2 cm. Do komplikacija dolazi, u proseku, u jednom od 100 slučajeva.
Operativne metode lečenja diskus hernije
Kada dođe do toga da je data preporuka za operaciju, nameće se pitanje kojom metodom? Svetski standard operacija diskus hernije je takozvana mikrohirurška discektomija. Alternativa tome su minimalno invazivne metode, poput tubularne discektomije, te perkutane endoskopske discektomije, kod kojih postoje dva tipična pristupa:
- Interlaminarni pristup, koji je vrlo sličan perkutanoj tubularnoj discektomiji i
- transforminalni pristup, kojem je glavna prednost minimalno oštećenja stabilizacijskih struktura, pre svega žutog ligamenta
Nekoliko poslednjih, najnovijih svetskih studija, koje su vršile upoređivanje ne pokazuju razliku među ovim metodama u dugotrajnim rezultatima posle operacije:
Minimalno invazivne metode omogućuju brži postoperativni oporavak u odnosu na mikrohiruršku discektomiju. U savremenoj spinalnoj hirurgiji je veoma važno da hirurg vlada sa više operativnih metoda, jer se diskus hernija može nalaziti na nekoliko mesta u spinalnom kanalu, te je potrebno minimalnom traumom tkiva i očuvanjem bitnih stabilizacijiskih elemenata (luka pršljena, fasetnog zgloba) izabrati najpovoljniju metodu kojom će se sa minimalnim oštećenjem stabilizacijskih elemenata doći do hernijacije i omogućiti njeno odstranjenja.
Priprema za operaciju diskus hernije
Pre operacije informišite se kod Vašeg hirurga o načinu i metodi kojim se ona vrši (otvoreno, perkutano, endoskopski, tubularno). Posavetujte se sa njim da li Vam postoperativno treba mider. Pre operacije jačajte mišiće trupa koliko je to moguće, u zavisnosti od jačine bolova koje imate.
Saveti za oporavak posle operacije diskus hernije
Posle operacije počinje se s rehabilitacijom, čije je ukupno trajanje između 2 i 3 meseca. U periodu neposredno posle operacije, potrebno je određeno vreme da se telo regeneriše, naročito je bitno da rupa u prstenenastom omotaču (anulusu) kvalitetno zaraste. Da bi to postigli potrebno je izbegavati dugo i duboko sedenje, te rotacijske pokrete kičme.
Mnogi misle da je nedostatak vežbanja u ranom postoperativnom periodu gubitak vremena. To je velika zabluda. Ne zaboravite, telo je najbolji lekar i radi svake sekunde na Vašem problemu! Moje dugogodisnje iskustvo govori da su najbolji rezultati kod onih pacijenata koji su strpljivi i daju telu vremena da se oporavi.
Nakon 6 nedelja prošla je kritična faza u kojoj može doći do pojave ranog recidiva (ponovnog iskakanja diska u spinalni kanal). Posle toga je važno jačati mišiće trupa (Core trening) te istezati leđne mišiće. Sa rehabilitacijom treba krenuti lagano i dozirano i onda povećavati intenzitet treninga i težinu vežbi. Upravo zbog toga je bitno da imate profesionalni rehabilitacijski tim pored Vas koji će Vas voditi kroz proces same rehabilitacije.